Patologia e cura del pavimento pelvico

Cos’è il pavimento pelvico?
Per molte persone il pavimento pelvico è un perfetto sconosciuto. Tuttavia, questa struttura è molto importante per la qualità della nostra vita, dal momento che alterazioni a carico di quest’area possono comportare ripercussioni sul nostro benessere fisico e psichico.
Il pavimento pelvico è un insieme di muscoli e di fasce che chiudono la parte inferiore della cavità addominale.
È formato a due strati:
• uno strato superficiale di muscoli allungati, chiamato anche perineo
• uno strato profondo di muscoli larghi e spessi: il “diaframma pelvico”.
In realtà la porzione esterna del pavimento pelvico è un’area che tutti noi conosciamo bene. Se mettiamo la mano tra le cosce, se tocchiamo l’area che normalmente poggia sulla sella della bicicletta, stiamo toccando il nostro perineo.

Un pavimento pelvico che non funziona in maniera adeguata può essere la causa di diversi sintomi e accompagnare numerose patologie che possono affliggere molte donne e uomini.
Patologie neurologiche, come la vulvodinia e il dolore pelvico cronico, disturbi sessuali come il vaginismo o dolore ai rapporti, problematiche uro-ginecologiche come incontinenza urinaria, prolasso, cistiti post coitali o patologie a carico del comparto posteriore quali stipsi, incontinenza fecale, ragadi o dolore anale sono accompagnate da un’alterazione del tono muscolare (ipertono o ipotono) del pavimento pelvico.

Le disfunzioni possono anche insorgere a seguito di interventi chirurgici come nel caso di incontinenza maschile post prostatectomia per gli uomini o post interventi di correzione di prolasso per le donne, oppure essere la conseguenza di gravidanze e parti.

I sintomi generati dall’ipertono, condizione nella quale i muscoli sono troppo contratti, si manifestano con dolore e bruciore. Possono presentarsi durante o a seguito di rapporti sessuali, rendendoli a volte impossibili. Oppure possono essere presenti durante tutta la giornata, avendo un forte impatto negativo sulla qualità di vita delle persone. Quando interviene un interessamento neurologico, i sintomi riportati comprendono la sensazione di spilli o bruciore nella zona vulvare o anale, che può essere costante durante la giornata oppure presentarsi a seguito della minzione o defecazione. Nei casi più gravi le persone hanno dolori in tutta la sede pelvica che non consentono loro di mantenere la posizione seduta e rendono doloroso persino il camminare. I sintomi possono interessare l’apparato urinario, manifestandosi con cistiti post rapporto o con bruciore e difficoltà a urinare.  Gli esami non evidenziano alterazioni, gli esiti dei batteriologici e delle urinocolture risultano negativi e non sono presenti segni cutanei di alterazioni.

Quando il pavimento pelvico è ipotonico, perde la sua capacità di sostenere gli organi interni e di garantire la continenza. Possono manifestarsi senso di peso nell’area pelvica, comparsa di una “pallina nei genitali”, oppure perdite di urina o di gas e feci, sovente a seguito di sforzi anche lievi. Anche la vita sessuale femminile può risentire pesantemente di un pavimento pelvico poco tonico, riducendo le sensazioni che la donna prova durante l’atto sessuale e rendendo più difficoltoso o impossibile il raggiungimento dell’orgasmo.
La riabilitazione del pavimento pelvico, utilizzando diverse tecniche specifiche per ogni caso,  può aiutarti a risolvere questi problemi o a migliorarne nettamente i sintomi, e ad avere una migliore qualità di vita.

Quando si parla di Riabilitazione del Pavimento Pelvico si fa riferimento ad un insieme di trattamenti fisio-chinesi-terapici che va a trattare problematiche della sfera urologica, ginecologica e proctologica.
Infatti, ci riferiamo alla zona anatomica formata da strutture muscolari, fasciali, nervose che chiudono inferiormente il bacino osseo e che hanno il compito di:

• Stabilizzare il bacino
• Ammortizzare le pressioni addominali
• Sostenere gli organi pelvici
• Contribuire alla continenza urinaria e fecale
• Contribuire al parto
• Contribuire alla funzione sessuale

Una disfunzione di questa zona potrà quindi causare problematiche di:
• Incontinenza urinaria
• Incontinenza fecale
• Ritenzione urinaria
• Stipsi
• Ostacolare un parto
• Dolore pelvico
• Dolore lombare

A CHI SI RIVOLGE:
Questo tipo di riabilitazione si rivolge a tutti gli uomini e a tutte le donne che presentano i seguenti sintomi:
• Incontinenza urinaria
• Incontinenza fecale
• Ritenzione urinaria
• Stipsi
• Prolasso degli organi pelvici
• Dolore pelvico
• Diastasi dei retti

QUANDO VIENE PROPOSTA:
La riabilitazione può essere effettuata:

• A livello preventivo: è rivolta soprattutto alle donne, in particolare alle donne pre e post parto per evitare la genesi di incontinenza urinaria e prolassi;
• A livello curativo, conservativo: è rivolta sia agli uomini che alle donne che presentano incontinenza urinaria da sforzo, urgenza, ritenzione urinaria, incontinenza fecale, stipsi, urgenza defecatoria, dolore pelvico, prolassi;
• Lo scopo è quello di eliminare, qualora sia possibile, la sintomatologia clinica oppure evitare che questa peggiori: a livello preoperatorio e/o nel post operatorio per ottimizzare la riuscita di un intervento chirurgico.

TRATTAMENTI:
I trattamenti fisioterapici proposti per questi tipi di problematiche si attestano sostanzialmente su due livelli:

1° LIVELLO.

Standard operativo che si riscontra in tutti gli ambulatori (pubblici e privati) gestiti da personale tecnico laureato (Fisioterapisti, Ostetriche, Infermieri).
Questi professionisti sanitari hanno acquisito le loro esperienze o direttamentde sul campo o più specificatamente hanno frequentato un Master di 1° livello come ormai ne vengono organizzati su tutto il territorio nazionale da Scuole Universitarie pubbliche e private.

Si avvalgono delle seguenti metodiche:

• Esercizi di presa di coscienza del pavimento pelvico e del trasverso dell’addome;
• Esercizi di rinforzo e/o di rilassamento;
• Elettrostimolazione;
• Esercizi di respirazione;
• Esercizi posturali;
• Esercizi per impostare una corretta spinta evacuativa (nel caso della stipsi).

Esercizi di presa di coscienza del pavimento pelvico:
Per la presa di coscienza del pavimento pelvico ci possiamo avvalere di feedback:
• Tattili
• Visivi
• Uditivi

Lo strumento utilizzato per far prendere al paziente coscienza di questa zona è il biofeedback elettromiografico che è uno strumento costituito da:
• Una sonda elettromiografica vaginale o anale
• Un corpo macchina
• Un monitor

Lo scopo di questo strumento è quello di trasformare istantaneamente i segnali registrati dalla sonda, provenienti dalla contrazione dei muscoli del pavimento pelvico, in una traccia visiva che verrà riportata sul monitor di un computer.
Il paziente ponendo attenzione al movimento effettuato con i suoi muscoli pelvici ed osservando sul monitor il risultato di questa contrazione riuscirà a prendere coscienza di questa regione e riuscirà a capire le modalità corrette di contrazione e rilassamento.

In questo modo, la paziente ha una visione di ritorno di quello che sta facendo e quindi ha la possibilità di vedere se esegue correttamente l’esercizio affidatogli ed eventualmente di correggersi. La finalità della terapia è consentire alla paziente d’imparare a controllare la muscolatura pelvica. Può inoltre essere utilizzato per monitorare i parametri e i miglioramenti delle caratteristiche muscolari della paziente nel corso del trattamento terapeutico.

L’evidenza scientifica ha dimostrato l’efficacia della tecnica, anche se, a differenza della TENS,
il biofeedback elettromiografico (BFB) non è facilmente riproducibile, e risente di due fattori limitanti: l’esperienza del terapista che lo coordina e la compliance della paziente (protocolli domiciliari ripetitivi e di lunga durata) . L’azione muscolare compiuta con l’utilizzo del BFB è la medesima di quella che viene realizzata con l’esercizio terapeutico (1,2), il quale presenta migliori evidenze scientifiche e una minor difficoltà di esecuzione dell’esercizio domiciliare.

Per questa ragione è stato deciso di attuare un protocollo di BFB in studio 1 volta la settimana e di far eseguire ai pazienti il lavoro domiciliare con degli esercizi senza l’ausilio di apparecchi elettromedicali. Lo schema utilizzato è stato il seguente:
N. 2 serie da 10 contrazioni massimali , N. 20 contrazioni durata 5 s con 10 s pausa in cui si eseguono N. 2 respirazioni diaframmatiche.

Esercizi di rinforzo e/o rilassamento: Chinesiterapia
ginnastica che coinvolge i muscoli del pavimento pelvico, i muscoli respiratori e gli addominali anche attraverso l’esecuzione dei famosi esercizi di kegel. Il fine è quello di attivare la presa di coscienza dei muscoli perineali, rinforzarli e successivamente apprendere l’utilizzo nelle varie situazioni della vita quotidiana.
E’ un percorso proposto a chi presenta uno scarso tono della muscolatura perineale. Si inizierà con la consapevolezza della zona perineale, attraverso l’utilizzo di tavole anatomiche che ne spiegano la funzionalità e la localizzazione. A seguire verranno eseguite delle manovre intravaginali/anali per aiutare il paziente ad identificare e rinforzare la muscolatura perineale. Successivamente si chiederà di eseguire gli esercizi in diverse posizioni per giungere all’ultima fase in cui si insegnerà al paziente l’utilizzo dei muscoli perineali durante la quotidianità allo scopo di ridurre i sintomi specifici.

Terapia manuale
Questi esercizi vengono proposti in una seconda fase di riabilitazione ossia solamente dopo la presa di coscienza del pavimento plevico.
Si tratta di un insieme di tecniche applicate allo scopo di trattare i trigger point (letteralmente ‘punto grilletto ’, è una zona ischemica, rigida e poco contrattile -pochi mm di diametro- all’interno di una benderella di un muscolo scheletrico. La zona è dolorosa alla palpazione e può evocare un dolore proiettato in un’altra zona).
e i tender point (punti dolorabili), desensibilizzare le aree dolorose e ridurre l’ipertono della muscolatura perineale.

Si eseguono dei trattamenti endovaginali e/o endoanali secondo il protocollo Stanford, manovre esterne, tecniche di massaggio in particolare quello di Thiele e si utilizzano tecniche di rilassamento. Si applicheranno inoltre tecniche volte ad aiutare la presa di coscienza dei muscoli perineali allo scopo di percepire la differenza tra contrazione e rilascio.

In pratica si effettuano degli esercizi di Kegel modificati (kegel reverse) in favore del rilascio perineale e si lavora con il respiro.

Questo percorso è indicato per chi presenta come sintomo il dolore e ha una muscolatura con ipertono.
Esistono inoltre diverse tipologie di esercizi tra cui citiamo la ginnastica ipopressiva addominale che sfruttando gli effetti indotti dall’ipopressione (generata mediante una falsa inspirazione toracica) andrà a tonificare contemporaneamente sia la fascia addominale che il pavimento pelvico.

La Ginnastica Addominale Hipopressiva, detta GAH, è un metodo molto efficace, ideato dal professore belga Marcel Caufriez, che si avvale di una serie di esercizi specifici di tecniche ipopressive. Mentre i classici esercizi addominali aumentano la pressione addominale interna rischiando di provocare prominenza addominale, incontinenza urinaria, prolassi genitali, stitichezza e disfunzioni sessuali, la GAH ha la funzione di ridurre la pressione all’interno della cavità toracica, addominale e pelvica, di prevenire e riabilitare patologie del pavimento pelvico e della colonna apportando anche benefici estetici.

Elettrostimolazione:
Esistono due tipi di elettrostimolazione:
• endocavitaria (che utilizza sonde anali o vaginali)
• extra-cavitaria che utilizza elettrodi di superficie.

L’elettrostimolazione endocavitaria può essere utilizzata con più scopi:
• Far prendere coscienza del pavimento pelvico;
• Rinforzare la muscolatura del pavimento pelvico;
• Rilassare la muscolatura del pavimento pelvico;
• Antalgica;
• Per il trattamento dell’urgenza urinaria e fecale.

L’elettrostimolazione extracavitaria che viene utilizzata è la neuromodulazione del nervo tibiale posteriore (PTNS) che viene effettuata mediante degli elettrodi di superficie che vengono posizionati a livello del calcagno e a quattro dita al disopra del malleolo tibiale.
Questo tipo di corrente viene utilizzato per il trattamento dell’urgenza minzionale e fecale, della ritenzione urinaria e dolore pelvico cronico.

Esercizi di respirazione:
Hanno lo scopo di:
• Andare a rilassare la muscolatura perineale ed i pilastri del diaframma;
• Far prendere coscienza al paziente della sua modalità di respirazione;
• Far prendere coscienza di come il piano perineale si muove durante una corretta respirazione.

Esercizi posturali
Questi esercizi hanno lo scopo di far assumere al paziente delle posture corrette durante la vita di tutti i giorni al fine di:
• limitare al massimo le iperpressioni addominali;
• andare a stressare il meno possibile il pavimento pelvico;
• lasciare il diaframma respiratorio libero di muoversi.

2° LIVELLO

Oltre quanto già descritto per le terapie di 1° livello, annovera in più tutte le tecniche diagnostiche e terapeutiche più all’avanguardia, basate sull’uso di APPARECCHIATURE ELETTROMEDICALI di ultima generazione, di esclusiva pertinenza MEDICA e sull’uso di farmaci e gas medicali infiltrati localmente. Lo stesso Biofeedback, a rigor di logica e di regolamento, è a tutti gli effetti una apparecchiatura elettromedicale, anche se ormai per consuetudine è utilizzato da professionisti non abilitati (fatta eccezione per i Fisioterapisti ma che comunque devono esercitare sempre secondo le indicazioni diagnostiche del Medico).

Lo staff Sanitario che opera nel nostro Centro è costituito da:
dr. Angelo Lucio BRUNO, Medico Chirurgo,
Direttore Sanitario,
d.ssa Erika Venturini, Ostetrica.

Gli steps diagnostici sono ovviamente simili ma acquisiscono valenze diverse proprio in virtù del diverso range terapeutico di cui disponiamo.
Come per tutte le attività del ns. Centro la prima visita è gratuita e senza impegno alcuno da parte del/la Paz.
Vengono eseguiti alcuni tests diagnostico/terapeutici che hanno la duplice valenza di orientare la ns. scelta terapeutica e nello stesso tempo di dare un immediato riscontro.

Le armi terapeutiche di cui disponiamo sono:

RADIOFREQUENZE ( Monopolare e bipolare)
DIATERMIA ( Pronexibus, Tecar endovaginale/anale)
INDUZIONE FUNZIONALE MAGNETICA (TESLA)
CARBOSSITERAPIA ( Deafferentazione neuronale e neuromodulazione)
TENS COMPEX ( neuromodulazione del nervo tibiale posteriore – PTNS).
LASER DI ULTIMA GENERAZIONE
INFILTRAZIONE ENDOCAVITARIA DI BOTOX

Ciò che sostanzialmente differenzia i due livelli terapeutici è il target di azione.
Le TERAPIE DI 1° LIVELLO infatti si basano sull’insegnamento e sull’apprendimento da parte dei Pazienti di nozioni elementari di Anatomia topografica e funzionale.
• Vi presento il Vs. pavimento pelvico.
• Vi insegno a prendere coscienza di un neglect (non consapevolezza) che per i più, soprattutto le donne, rappresenta la normalità.
• Vi insegno come utilizzare questa parte corporea, fin qui sconosciuta, per controllare le varie funzioni.
• Vi insegno gli esercizi da fare al domicilio per mantenere i risultati migliorativi
ottenuti.

Come facilmente si deduce, al di là di un innegabile effetto educativo, i risultati dipendono dal grado di collaborazione che il/la Paz.te impiega e dalla sua capacità di comprensione ed apprendimento. Ed altresì dalla capacità dell’Operatore di spiegare e farsi comprendere. Senza valutare poi i grossi limiti dovuti al senso del pudore, al livello culturale e soprattutto all’età.

E non da ultimo ai lunghi tempi di attesa a cui sono costretti i Paz. che afferiscono al SSN, od ai costi non indifferenti a cui devono sottoporsi i Paz.ti che preferiscono rivolgersi ad altre Strutture Private.
Inoltre queste metodiche risentono anche delle abilità dell’Operatore.
Quindi il grosso limite è rappresentato dalla grande variabilità interpersonale ed inter operatore. E comunque utilizzando/agendo sul recupero delle capacità residue, permettono soglie migliorative mediamente non superiori al 20-30%.

Ciò che invece subito caratterizza le TERAPIE DI 2° LIVELLO è la assoluta indipendenza dalle risorse dei Paz.ti e dell’Operatore e quindi la possibilità di poter ottenere risultati terapeutici massimali dipendenti unicamente dal grado di integrità anatomo funzionale presentato. Pertanto si può aspirare al raggiungimento di soglie migliorative fino al 60-70%.

Ciò è dovuto al fatto che le onde elettromagnetiche, i gas naturali (CO2 ed O2) ed i farmaci agiscono sui tessuti superficiali e profondi stimolando:
• le placche motrici volontarie ed involontarie, determinando così contrazioni massimali e globali (max recruitment).
• Le fasce e le guaine tendinee con effetto riparativo e tensivo, utile per la messa in tensione delle strutture pelviche.
• La muscularis mucosae degli organi cavi (retto, vagina, uretra) con effetto tonificante e mio-regolatore.
• Le mucose endocavitarie con effetto tono-trofico e miglioramento soggettivo ed oggettivo nel controllo di atrofie o distrofie legate all’età ed a patologie (lichen).
• Terminazioni nervose intratessutali, plessi e tronchi nervosi, radici nervose (ischiatico o sciatico, pudendo, piriforme, otturatori) con evidente ripristino antalgico e neuromodulatore.

1) 1. Haefner HK. Report of the International Society for the Study of Vulvovaginal Disease ter,ompòpgy and classification of vulvodynia. J Low Gen Tract Dis. 2007; 11:48-49
2) 2. Haefner HK, Collins ME, Davis GD, et al. The vulvodynia guideline. J Low Genit Tract Dis. 2005; 9 (1): 40-51